Définition
Les fibromes ou myomes utérins sont des tumeurs bénignes qui se développent au niveau de l’utérus. Il s’agit de la pathologie gynécologique la plus fréquente et la première cause d’hystérectomie en France
Dans plus de 50% des cas, ces lésions sont asymptomatiques et découvertes au décours d’un examen gynécologique ou lors d’une échographie
Leur symptomatologie dépend de leur localisation
- Douleur ou pesanteur pelvienne
- Signes urinaires avec envie fréquente d’uriner, difficultés à vider la vessie
- Constipation
- Douleurs lombaires
- Règles plus longues et plus abondantes pouvant être responsables d’anémie et de fatigue
- Douleur aigue et fébricule si complication du fibrome (torsion ou nécrobiose)
Examens demandés en cas de fibromes :
- Un bilan sanguin à la recherche d’une anémie.
- Une échographie pelvienne avec compte des myomes, indiquant leur localisation , avec en particulier la mesure du myomètre sain en arrière du fibrome jusque la séreuse utérine (mesure du mur postérieur/ mesure indispensable avant de poser l’indication d’une myomectomie par hystéroscopie)
- Une IRM pelvienne , au mieux pour la cartographie des myomes
Traitements
Traitement des myomes
Traitement médical
Aucun traitement médical ne peut faire disparaître les fibromes . Ils ont pour seul but de traiter les symptômes relatifs aux fibromes
Il s’agit du traitement de l’anémie
Les progestatifs, le DIU au levonorgestrel
L’acide tranéxamique
Il peut s’agir aussi d’un traitement pas analogues de la LH RH en traitement préopératoire afin de faire diminuer la taille des myomes ou si hémoglobine inférieure à 8g/dl.
Traitement chirurgical
Il est indiqué uniquement en cas de fibromes symptomatiques .
La myomectomie versus l’hystérectomie
La décision doit être prise en fonction de l’âge de la patiente, du désir et de la possibilité de grossesse, d’une éventuelle infertilité, de la symptomatologie, de la taille, du nombre et de la localisation des myomes .
Il est nécessaire d’informer les patientes du risque de récidives, d’adhérences, et d’infertilité secondaire , d’occlusion, de fragilisation de l’utérus et d’autant plus qu’il y aura plusieurs cicatrices sur l’utérus , et ouverture de la cavité utérine, du risque de transfusion (patientes souvent anémiées et risque de saignements peropératoires)
Recommandations selon la RPC du CNGOF 2017
Patientes avec un possible désir de grossesse
- Myomes sous muqueux symptomatiques ou asymptomatiques déformant la cavité :
Indication à une résection hystéroscopique des myomes type 0, 1 et 2 de moins de 4 cm si le mur postérieur est supérieur à 5 mm. La résection doit être complète ou en 2 temps. Indication à un traitement antiadhérentiel et contrôle en hystéroscopie diagnostique 1 mois plus tard pour vérifier l‘absence de synéchie
- Myomes interstitiels ou sous séreux asymptomatiques
Ces fibromes sont responsables d’une augmentation du nombre de Fausses couches spontanées, d’HRP, de douleurs , d’accouchement prématuré, de troubles de la placentation , de présentations dystociques et d’hémorragies du post partum.
Mais cependant en regard des complications possibles sur la fertilité et obstétricales des myomectomies, le groupe d’experts du CNGOF ne recommandent pas la myomectomie, quel que soit le nombre ou la taille des myomes
- Myomes interstitiels ou sous séreux symptomatiques
Le Traitement chirurgical est indiqué : Coelioscopie en cas de myomes inférieurs à 3 cm et inférieurs à 8 cm, sinon laparotomie
On recommande un traitement antiadhérentiel
Chez les patientes ne souhaitant plus de grossesse, lien vers hysterectomie
avant la ménopause, en cas de myomes symptomatiques, l’hystérectomie doit rester le traitement de choix (possibilité de récidive des myomes de 15%). L’hystérectomie apporte une amélioration de la qualité de vie et des relations sexuelles, une amélioration des signes urinaires s’ils étaient liés à un volume utérin augmenté par le myome. Il est recommandé de pratiquer une biopsie d’endomètre avant le geste chirurgical.
Après la ménopause
En principe les myomes régressent (en l’absence de THS)
Mais si il ya augmentation de taille des myomes, ou si il y a une apparition de myomes à l’échographie ou apparition de symptômes, il est recommandé de pratiquer une biopsie d’endomètre, une IRM pelvienne et proposer une hystérectomie sans morcellation.
Proposer également une hystérectomie en cas de syndrôme de Lynch.
Le THS non contre-indiqué chez les patientes ménopausiques , mais possibilité d’apparition de symptômes nécessitant une consultation
L’embolisation utérine
Elle peut être proposée en alternative de la myomectomie ou de l’hystérectomie chez des patientes ne souhaitant plus de grossesse. Le Taux de satisfaction est de 90%. Mais elle est contre-indiquée en cas de myome sous muqueux unique (type 0 ou 1) ou de myome sous séreux pédiculé unique .
Elle n’est pas recommandée en cas de désir de grossesse et est responsable d’une augmentation du nombre de fausses couches.