Endometriose

• Dysménorrhée : (douleurs pendant les règles) il s’agit classiquement d’une douleur très importante, (intensité >8) invalidante, responsable d’absentéisme scolaire ou au travail associée à des nausées, des vomissements, des malaises. Le traitement médical classique par du paracétamol peut-être inefficace. Ses douleurs peuvent irradier dans les jambes.
• Dyspareunie profonde : (douleurs pendant les rapports). Cette dyspareunie peut être d’ intensité variable, d’une simple gêne à l’impossibilité complète d’avoir des rapports
• Fatigue chronique avec un retentissement physique, psychique et social important et une altération de la qualité de vie
• Signes urinaires s’aggravant au moment des règles . Il peut s’agir d’une dysurie (difficultés à uriner) d’une pollakiurie (envies fréquentes d’uriner), d’une hématurie.
• Signes digestifs à prédominance cataméniale. Il peut s’agir d’une dyskinésie (difficultés à la défécation) d’alternance de diarrhée constipation au moment des règles ou dans des cas plus évolués de rectorragie (sang dans les selles au moment des règles)
• Douleurs pelviennes chroniques : elles sont liées aux saignements itératifs dans la cavité péritonéale, à la fibrose et aux adhérences résiduelles.
• La maladie peut également être asymptomatique et être découverte au moment d’un bilan d’infertilité. 30 à 40 % des femmes atteints d’endométriose présentent des problèmes de fertilité. Les patientes présentant une adénomyose présentent  plus fréquemment une infertilité car il existe une réaction inflammatoire au niveau de l’endomètre empêchant la nidation et responsable de fausse couche précoce.

Il n’est pas normal d’avoir mal pendant ses règles et il faut consulter.
Le médecin peut confirmer la suspicion d’endométriose cliniquement en retrouvant un utérus rétroversé, fixé, des douleurs à la mobilisation des annexes qui sont également fixées, des douleurs à la mobilisation du ligament utéro-sacré. Au speculum, il peut voir des nodules bleutés au niveau du col, des lésions cruentées en arrière du niveau du cul-de-sac recto vaginal ou au niveau du cul de sac vésico-vaginal.

Des examens complémentaires seront prescrits :

• Echographie pelvienne, si possible endovaginale . En présence d’un endométriome, la fréquence des lésions d’endométriose profonde est élevée
• IRM pelvienne
• Echographie endorectale à la recherche d’une lésion digestive associée
• Uro scanner et bilan urinaire à la recherche d’une endométriose urinaire.

Le but est d’obtenir une aménorrhée (absence de règles) grâce à un traitement hormonal bien conduit. Les lésions inflammatoires ne seront ainsi plus entretenues.

Traitements hormonaux dans la prise en charge endométriose douloureuse :

En première intention , il est conseillé d’utiliser une  contraception par œstroprogestatifs ou chez des femmes plus âgées de poser le dispositif intra-utérin au  lévonorgestrel à 52 mg (Mirena)

 En deuxième intention, on peut proposer une contraception micro progestative (désogestrel) ou poser un implant contraceptif.

Les analogues de la GNRH peuvent être utilisés en association avec une add back  thérapie, ou encore un autre progestatf puissant, le Diénogest.

La coelioscopie diagnostique n’est pas systématique :

En cas d’endométriose caractéristique sur l’IRM ou l’échographie pelvienne il n’y a pas d’indication à réaliser une cœlioscopie pour confirmer le diagnostic

En cas de chirurgie programmée, il n’est pas utile d’instaurer un traitement médical hormonal en préopératoire, par contre, après la chirurgie en l’absence de souhait de grossesse, il est recommandé de proposer un traitement hormonal œstroprogestatif en continu ou Mirena.

Traitements d’association :

Acupuncture

Ostéopathie

Yoga, méditation.

Prise en charge de la douleur par les algologues

Prise en charge psychologique, sexologique

Traitement chirurgical de l’endométriose :

Il est proposé en cas de douleur résistante au traitement médical ou en cas d’infertilité.

Il faut privilégier la voie cœlioscopique, voire robotique, qui permet une meilleure préservation des nerfs pelviens.

Il s’agit de l’exérèse de l’ensemble des lésions d’endométriose. Cette chirurgie peut être plus ou moins complexe, plus ou moins mutilante . Elle peut être proposée à des patientes jeunes, que l’on doit informer du risque de récidives, de séquelles urologiques (pouvant aller jusque la dysurie plus ou moins définitive), de séquelles digestives (avec possibilité de résection digestive et iléostomie provisoire (cad anus artificiel provisoire)) de séquelles sur la fertilité .

Une information claire et loyale doit être prodiguée , une réelle discussion entre le chirurgien et la patiente avec une évaluation de la balance des bénéfices /risques  et un consentement doit être obtenu en préopératoire.

Pour les Endométriomes ovariens, on peut proposer une kystectomie intrapéritonéale cœlioscopique, en prévenant du risque d’une ovariectomie partielle ou totale, par exemple en cas d’hémorragie difficile à juguler . On peut également proposer une sclérothérapie à l’éthanol en cas d’endométriomes récidivants. On doit bien peser l’indication opératoire, car une kystectomie expose au risque de diminution du capital ovocytaire, dans un ovaire déjà avec une réserve amoindrie.

Il faut dans le même temps rechercher et traiter d’autres lésions d’endométriose.

Le traitement chirurgical de toutes les lésions visibles (par exérèse ou destruction) augmente le taux de grossesse spontanée en cas d’infertilité.

Résection du Torus ou des ligaments utéro-sacrés : il s’agit de l’exérèse des lésions d’endométriose située à la face postérieure de l’utérus et au niveau de l’insertion des deux ligaments.  Ces ligaments sont très proches de fibres nerveuses. Cette chirurgie peut être associée à une dysurie (difficultés à vider complètement la vessie) qui très souvent régresse au bout de quelques jours à quelques semaines mais qui peut être définitive.

Hystérectomie totale : elle est particulièrement indiquée en cas d’adénomyose, en l’absence de désir de grossesse.

 Il s’agit de l’ablation du corps et du col de l’utérus. En laissant les ovaires en place la patiente n’est pas ménopausée mais n’a plus ses règles et ne peut plus avoir d’enfants.

Cystectomie partielle : il s’agit de l’exérèse d’un morceau de vessie.

Endométriose profonde des uretères.

Il peut s’agir d’une réimplantation, après une urétérolyse plus ou moins extensive de l’uretère. Cette chirurgie nécessite une prise en charge multidisciplinaire avec un urologue

Endométriose profonde infiltrant le côlon et le rectum.

Il s’agit de l’exérèse de lésions, situées très souvent au niveau de la charnière rectosigmoidienne. Cette chirurgie nécessite une prise en charge multidisciplinaire avec un chirurgien digestif. La patiente doit être informée du risque de complications postopératoires graves. On peut être amené à pratiquer un anus artificiel transitoire pour laisser le temps de la cicatrisation de la résection anastomose digestive .

Traitement de l’infertilité.

Avant toute chirurgie, chez une patiente présentant une endométriose sévère, ou chez laquelle une geste ovarien est prévu, il est recommandé d’évaluer la réserve ovarienne (bilan sanguin avec dosage de l’AMH, échographie pelvienne avec compte des folicule antraux) et de discuter avec la patiente et en concertation médicochirurgicale des possibilités de préservation de la fertilité.