Contraception

Fiche élaborée à partir des fiches de l’HAS et les recommandations du CNGOF.

La Pilule reste le mode de contraception le plus utilisé devant Le  DIU, le préservatif et les méthodes naturelles

Quelle que soit la méthode contraceptive, Le risque d’échec augmente avec le temps d’utilisation , et il est souvent lié à une mauvaise utilisation de la contraception.

La mortalité toutes causes confondues n’est pas liée à une méthode particulière de contraception , mais il faut bien choisir une contraception adaptée et personnalisée  à chaque patiente avec une balance des bénéfices /risques, en sachant que la contraception va varier au cours de la vie .

La prescription de contraception doit donner lieu à une consultation dédiée , avec l’octroi d’une information claire loyale hierarchisée

Le choix doit tenir compte du désir de la patiente, mais aussi des ATCD médicaux, chirurgicaux, personnels et familiaux, de l’examen clinique , d’un éventuel examen biologique.

La seule méthode contraceptive protégeant des IST et du SIDA est le préservatif. Il peut et doit être associé à d’autres contraceptions en cas de rapport sexuel à risque.

Différentes méthodes contraceptives :

• La contraception hormonale :
  • Orale, patch, anneau, DIU,  injection
  • Estroprogestative , progestative
• La contraception par DIU
  • Au cuivre ou aux hormones (lévonorgestrel)
• La contraception par préservatif
• La contraception par méthodes naturelles ou méthodes barrière
• La stérilisation définitive, masculine ou féminine

On oppose les pilules de 1° et 2 de génération (C1G C2G) aux pilules de 3°  et 4° génération C3G et C4G).

C’est le progestatif utilisé qui fait la différence . (désogestrel, gestodène, norgestimate pour les 3° et 4° génération). (lévonorgestrel ou noréthistérone ou norgestrel pour C1 et C2G)

Les C1G et C2G sont remboursées par la SS

Seules certaines C3G sont remboursées

Aucune étude n’a montré de bénéfice des C3 et C4G par rapport aux C1 et C2G en ce qui concerne l’acné, la prise de poids,les nausées, les mastodynies (douleurs mammaires), les dysménorrhées (douleurs de règles), l’aménorrhée ou les ménométrorragies.

Par contre les C3 et C4 G augmentent le risque d’accident thromboembolique veineux : 4/10000 femmes pour une C3/4 G versus 2/10000 femmes pour une C1/2G. Ce risque est majoré pendant la première année, mais il persiste dans le temps.

Donc la prescription de première intention est une C2G

Le dosage des Estrogènes (Supérieur à 50 microgrammes) serait lié à un surrisque de thrombose artérielle.

Principales Contre-indications des estroprogestatifs :

• Accidents personnels thromboemboliques artériel et veineux
• ATCD familiaux au premier degré d’accident thromboembolique veineux avant 50 ans
• ATCD familiaux au premier degré d’Accident thromboembolique artériel (AVC ou IDM) (père avant 55 ans, mère avant 65 ans )
• Thrombophilies (déficit en facteur V leyden,déficit en protéine C, protéine S, ATIII, FII20210A), Lupus
• DID avec complications vasculaires ou supérieur à 20 ans , DNID
• HTA
• Dyslipidémie non contrôlée
• Tabagisme après 35 ans
• Migraines avec aura quel que soit l’âge, ou sans aura après 35 ans , ou migraine associée à un autre FDR vasculaire
• Hépatopathies graves
• Tumeurs estrogénodépendantes ( cancer du sein, endomètre, tumeurs de la granulosa adulte)

Principales interactions médicamenteuses

• Les inducteurs enzymatiques, certains complément alimentaires  diminuent l’efficacité de la contraception hormonale et on doit associer une contraception barrière en cas de traitement court pendant la durée du traitement et aussi le cycle suivant  ou alors si traitement long, changer la contraception.
• Millepertuis
• Antirétroviraux
• Antiépileptiques (exemple carbamazepine)
• Antituberculeux (exemple rifamipicine)

D’autre vont augmenter les doses d’estrogènes (exemple antifongiques comme le ketoconazole).

Quand commencer ?

Le premier jour des règles ou en relais d’une contraception hormonale combinée après les 7 jours d’arrêt : Efficacité immédiate.

Ou alors en relais d’un progestatif en continu, n’importe quand avec une méthode barrière en plus pendant 7 jours

En quick start : A n’importe quel moment du cycle , mais avec une méthode barrière en plus pendant 7 jours et risques de métrorragies pendant le 1° cycle.

En post partum :

En cas d’allaitement : pas avant 6 mois

En l’absence d’allaitement : classiquement à 6 Semaines , sinon l’oms propose à 3 semaines si pas de contre-indication thromboembolique veineux.

En post abortum

Le jour de l’aspiration ou le lendemain en cas d’IVG chirurgicale

Le jour de la prise des prostaglandines ou le lendemain en cas d’IVG médicamenteuse.

Que faire en cas de :

• Vomissement ou diarrhée dans les 3H suivant la prise ?

Reprendre un autre comprimé immédiatement

• D’oubli de moins de 12H : pas de risque de grossesse. Prendre immédiatement le comprimé oublié et les autres à l’heure habituelle
• D’oubli de plus de 12H : risque de grossesse

Prendre immédiatement le comprimé oublié et les autres à l’heure habituelle

Si l’oubli concerne un des 7 derniers comprimés actifs, poursuivre la plaquette jusque la fin et enchaîner avec la plaquette suivante

Si pas de rapport sexuel dans les 5 jours précédents, méthode barrière pendant 7 jours en plus de la pilule

Si rapport sexuel dans les 7 jours précédents, prendre Contraception d’urgence le plus rapidement possible et méthode barrière pendant 14 jours en plus de la pilule

Moins contraignants car pose hebdomadaire (patch à poser chaque semaine 3 semaines/4) ou pose mensuelle ( anneau 1 fois pour 3 semaines/4)

Efficacité non diminuée par vomissements ou diarrhée

Mais ne doivent pas être utilisés en première intention par rapport aux C1G et C2G (risque de thrombose 2 fois plus élevé pour le patch/ au moins identique pour l’anneau)

Patch CI chez les femmes de plus de 90 kg, Anneau CI si périnée de mauvaise qualité.
.

Mêmes contreindications et interactions médicamenteuses

Quand les poser ?

Le premier jour des règles ou en relais d’une contraception hormonale combinée  (orale ou anneau ou patch) après les 7 jours d’arrêt : Efficacité immédiate.

Si anneau posé entre le 2° et 5° jour du cycle Ou alors en relais d’un progestatif en continu, n’importe quand , il faut associer une méthode barrière en plus pendant 7 jours.

Que faire si :

• Patch
  • Décollement partiel ou total de moins de 24H ou retard d’application du patch de moins de 48H,

Pas de risque de grossesse

Recoller le patch/ ou Remettre aussitôt un nouveau patch

• • Au-delà, Risque de grossesse

Si rapport sexuel de plus de 5j avant méthode barrière pendant 7 jours
Si rapport sexuel de moins de 5 jours, contraception d’urgence et méthode barrière pendant 14 jours

• Anneau
  • Anneau retiré moins de 3H du vagin ou laissé en place entre la 3° et la 4°semaine.

Pas de risque de grossesse, remettre l’anneau (lavage eau froide ou tiède /pas chaude)
Remettre aussitôt un nouvel anneau (si ancien resté entre 3 et 4 semaines)

• • Si anneau resté plus de 3H hors du vagin ou resté en place après la quatrième semaine ou intervalle de plus de 7 jours sans anneau :

Risque de grossesse
Si rapport sexuel de plus de 5 jours avant, méthode barrière pendant 7 jours
Si rapport sexuel de moins de 5 jours, contraception d’urgence et méthode barrière pendant 14 jours

Principales contre-indications

• Accidents thromboemboliques veineux évolutifs
• Saignements génitaux inexpliqués
• Pathologie hépatique sévère actuelle ou ancienne
• Tumeurs du sein ou de l’endomètre

Les différents types

• Contraception orale microprogestative : Désogestrel ou lévonorgéstrel
• Les macroprogestatifs n’ont pas d’AMM pour la contraception
• Implant à l’étonogestrel, peut être inséré pour trois ans , efficacité diminuée pour les obèses
• Injections d’actétate de médroxyprogestérone tous les Trois mois
• Le stérilet au lénonorgestrel 52 mg

Que faire en cas d’oubli

• Si oubli de moins de 3H pour le lévonorgestrel ou mois de 12H pour le désogestrel :

Pas de risque de grossesse

Prendre immédiatement le comprimé oublié et continuer la prise des autres comprimés.

• Si oubli de plus de 3H pour le microval ou plus de 12H pour désogestrel :  risque de grossesse

Prendre immédiatement le comprimé oublié et les autres à l’heure habituelle

Si pas de rapport sexuel dans les 5 jours précédents, méthode barrière pendant 7 jours en plus de la pilule

Si rapport sexuel dans les 7 jours précédents, prendre Contraception d’urgence le plus rapidement possible et méthode barrière pendant 14 jours en plus de la pilule

Que faire si vomissement ou diarrhée ?

Reprendre un comprimé immédiatement et enchaîner la prise des autres comprimés.

Quand commencer?

• En post partum :

Si allaitement : Les progestatifs seuls peuvent être utilisés à partir de 3 semaines après l’accouchement

Si pas d’allaitement : le progestatifs seuls sont utilisables à partir de 3 semaines après l’accouchement.

Le DIU peut être mis en place à partir de 4 semaines (augmentation du risque de perforation en cas d’allaitement )

• En post abortum :

Le jour de l’aspiration ou le lendemain en cas d’IVG chirurgicale

Le jour de la prise des prostaglandines ou le lendemain en cas d’IVG médicamenteuse

Pour le DIU

Immédiatement au décours de l’intervention si IVG chirurgicale

Lors de la visite de contrôle si IVG médicamenteuse et vacuité utérine ou BHCG négatifs, sinon à distance

Au cuivre ou progestérone ou lévonorgestrel

Ils sont utilisables chez les femmes ou adolescentes, même si elles n’ont jamais eu d’enfant

Pas de contre-indications chez les patientes séropositives avant le stade SIDA .

En cas de valvulopathies, il est recommandé de prendre des ATB avant la pose pour éviter une endocardite.

Principales contre-indications :

• Malformations utérines
• Infections en cours
• Saignements inexpliqués
• Contre -indications aux progestatifs pour le DIU au lévonorgestrel.

Précautions à prendre avant la pose :

En cas de facteurs de risque d’IST : Age inférieur à 25 ans , partenaires multiples, ATCD d’IST, partenaire de moins de Trois mois,  rapports sexuels non protégés :Prélèvement vaginal .

Les ATCD d’IST ou d’infection génitale haute ne contre-indiquent pas la pose d’une Stérilet à distance de l’infection

Echographie pelvienne chez la nullipare, à la recherche d’une malformation.

La pose peut être plus douloureuse chez une nullipare.

Complications possibles :

• Perforation utérine,exceptionnelle. Elle est  favorisée par l’allaitement en cours, ou accouchement de moins de 6 mois. Elle peut parfois nécessiter une coelioscopie pour le retrait du DIU
• Expulsion, le plus souvent dans l’année qui suit la pose . Elle est favorisée par l’âge inférieur à 20 ans, les ménorragies, dysménorrhées, myomes, adénomyose, grande cavité utérine, ATCD d’expulsion.
• Ménorragies et dysménorrhées ou douleurs pelviennes pour le DIU au cuivre
• Aménorrhée pour le DIU au lévonorgestrel
• GIU ou GEU.
• Kystes fonctionnels avec le DIU au LNG. Si la patiente est asymptomatique , il n’est pas nécessaire d’enlever le stérilet.

En cas d’infection génitale haute ou d’IST, on peut essayer un traitement ATB, stérilet en place. Au bout de 48 à 72H, en l’absence d’évolution favorable , discuter le retrait du stérilet .

Le Stérilet au lévonorgestrel est conseillé chez les patientes présentant des ménorragies fonctionnelles ou des saignements abondants avec le stérilet au cuivre.

Quand le poser

• En post partum :

Le DIU peut être mis en place à partir de 4 semaines (augmentation du risque de perforation en cas d’allaitement )

• En post abortum :

Immédiatement au décours de l’intervention si IVG chirurgicale

Lors de la visite de contrôle si IVG médicamenteuse et vacuité utérine ou BHCG négatifs, sinon à distance

Sinon de préférence pendant les règles , car le col est ouvert et la pose moins douloureuse

Trois possibilités s’offrent à vous

• Lévonorgestrel 1.5 mg PO jusqu’à 72H après un rapport non protégé (au mieux dans les 12H) (précautions d’emploi en cas de ATCD de salpingite et GEU/ allaitement non recommandé pendant 8H après la prise))
• Ulipristal acétate 30mg PO jusque 5 jours après un rapport non protégé (précautions d’emploi en cas de insuffisance hépatique sévère ou asthme non contrôlé/ allaitement non recommandé pendant 8J après la prise)
• Pose d’un Diu au cuivre dans les 5 jours suivant un rapport non protégé, non contreindiqué chez une nulligeste, mais évaluation du risque infectieux nécessaire

La délivrance en pharmacie pour les contraceptions d’urgence hormonale peut se faire

• Sans ordonnance
• Gratuite et anonyme pour les mineures (également possible au centre de planification familiale , infirmeries scolaires, service universitaire de médecin préventive )
• Après prescription par un médecin ou sagefemme ( remboursement 65%)

Réaliser un test de grossesse en cas d’anomalies de règles , ou si non survenues 5 à 7 jours après la date prévue.

Concerne 4.6% des femmes , elles sont moins efficaces que la contraception hormonale ou le DIU.

• Méthode de la glaire cervicale (méthode de Billings)
• Méthode de la température.
• Méthode du calendrier  (Ogino Knaus)
• Méthode MAMA (méthode de l’ allaitement maternel et de l’aménorrhée): pour les femmes qui allaitent : efficacité de 98% à moins de 6 mois de la naissance si allaitement exclusif avec au moins  6 à 10 tétées par jour, jour et nuit et aménorrhée persistante )
• Méthodes Barrière
  • Le préservatif masculin

Peut être prescrit et remboursé.
Préférer les préservatifs au latex, sauf si allergie.
Risque de rupture et glissement avec les préservatifs au polyuréthane.
N’utiliser que des lubrifiants acqueux.

• • Les diaphragmes, capes cervicales et spermicides :

Ces méthodes ne protègent ni des IST ni du Sida. Elles sont inutilisables à moins de 6 Semaines de l’accouchement

Les capes et diaphragmes doivent être laissés en place au moins 6H après après le dernier rapport.

Il  est recommandé d’utiliser un gel spermicide en plus des capes et diaphragmes.

Le produits à base de 9-nonoxynol ne sont pas recommandés car favorisent le risque de transmission du VIH.

La taille du diaphragme ou de la cape est déterminée par le médecin ou la sage femme (peut changer après l’accouchement)

Le spermicide s’achète en libre service en pharmacie.

Masculine : La vasectomie

Elle se pratique sous AL ou AG. Elle  est permanente et irréversible : 0.15% de grossesses.

Elle est efficace au bout de 8 à 16 semaines ou 20 éjaculations. Il faut contrôler par un spermogramme l’azoospermie .

Ne protège pas des IST, ne change ni l’érection ni l’éjaculation

Féminine :

Elle se pratique sous AG, en ambulatoire.

Elle est définitive et immédiate. Elle nécessite un délai de réflexion de 4 mois entre la consultation et le geste. L’accord du partenaire n’est pas nécessaire. La loi prévoit qu’elle ne doit se faire que chez les personnes majeures, mais sans condition d’âge, ni du nombre d’enfants ni de statut marital

Cancer du sein :

Pour les oestroprogestatifs et les microprogestatifs  : Augmentation modérée du risque de cancer du sein, diminue après l’arrêt de la contraception

Pour le DIU au levonorgestrel : données contradictoires

Cancer du col :

Augmentation mais biais probable  (HPV)

Cancer de l’ovaire et endomètre, cancer colorectal, hémopathies malignes :

Diminution du risque par les Estroprogestatifs, et même le DIU au levonorgestrel, prolongé après arrêt.

Cancer du sein (quelque soit le type histologique et le statut RH) et tumeur de la granulosa adulte Adénocarcinomes ovariens séreux de bas grade ou endométrioide de bas grade : Définitivement contre indiqués

Cancer de l’endomètre :

L’utilisation des contraceptifs hormonaux combinés, microprogestatifs, diu au lévonorgestrel est possible en attendant le traitement du cancer de l’endomètre. Le DIU au léonorgestrel est indiqué dans le traitement de l’hyperplasie atypique ou cancer de l’endomètre de grade 1

Cancer du col ou lésions précancéreuses, cancer colorectal, cancer de la thyroïde, cancer du poumon: Pas de contre-indication

Tumeurs borderline de l’ovaire ou tumeurs germinales ou après traitement conservateur d’un ADK séreux ou mucineux ou endométrioide  de haut grade : Pas de contre-indication.

Syndrome sein ovaire  Mutation BRCA1/2 : Pas de contre-indications aux contraceptions hormonales en l’absence de cancer du sein.

Syndrôme de Lynch :  (syndrôme autosomique dominant avec haut risque de cancer de l’endomètre, du colon, mais aussi estomac, voies biliaires, intestin grêle, voies excrétrices urinaires et ovaires) : Pas de contre-indication